Аутоиммунный тиреоидит и нарушение липидного обмена у женщин постменопаузального возраст

Краткая выдержка из текста работы (Аннотация)

Введение

Хронический аутоиммунный тиреоидит, тиреоидит Хашимото (Hashimoto Hakaru, 18811934), или лимфоматозный тиреоидит, это воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунной природы (аутоиммунный генез был установлен в 1956 году Дэнич и Роут), когда в организме человека образуются антитела и лимфоциты повреждающие собственные клетки щитовидной железы. (В норме антитела в организме человека вырабатываются только на чужеродное вещество).

Болезнь Грейвса (Graves's Disease), Базедова болезнь (Carl von Basedow), болезнь Парри (Parry Caleb H.). Впервые заболевание было описано в 1825 г. Калебом Парри, в 1835 г. Робертом Грейвсом, а в 1840 г. Карлом фон Базедовым. На аутоиммунный характер этого заболевания было указано в 1956 г., когда в сыворотке крови больных было обнаружено вещество, способное стимулировать деятельность щитовидной железы мышей более длительное время, чем ТТГ. Это вещество получило название LATS (long acting thyreoid stimulator). Позже, однако, было обнаружено, что уровень LATS повышен далеко не у всех больных, а его уровень не коррелировал с тяжестью течения болезни

Чаще всего аутоиммунный тиреоидит встречается у пациентов от 40 до 50 лет, причем у женщин в десять раз чаще, чем у мужчин. Известно, что аутоиммунные заболевания вообще чаще наблюдаются у женщин, что связывают с генетическими факторами, дополнительной Х-хромосомой, а также гормональными особенностями, тем более в период постменопаузы. Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание щитовидной железы.

Считается, что аутоиммунный лимфоматозный тиреоидит имеет наследственную природу. У родственников больных тиреоидитом Хашимото часто встречаются сахарный диабет, различные заболевания щитовидной железы. Но для реализации наследственно предрасположенности нужны дополнительные неблагоприятные внешние факторы. Это респираторные вирусные заболевания, хронические очаги инфекции в небных миндалинах, пазухах носа, пораженных кариесом зубах, гормональные сдвиги в постменопаузальном возрасте.

Способствуют развитию аутоиммунного тиреоидита длительный бесконтрольный прием йодсодержащих препаратов, действие радиационного излучения. Под действием провоцирующего фактора в организме активируются клоны лимфоцитов, которые запускают реакцию образования антител к собственным клеткам. Итогом этого процесса является повреждение клеток щитовидной железы (тироцитов). Из поврежденных клеток щитовидной железы в кровь попадает содержимое фолликулов: гормоны, разрушенные части внутренних органелл клетки, которые, в свою очередь, способствуют дальнейшему образованию антител к клеткам щитовидной железы. Процесс приобретает циклический характер.

Хронический аутоиммунный тиреоидит очень часто длительно протекает без каких-либо клинических проявлений.

Чаще в начале болезни возникает состояние гипертиреоза. В последующем функция щитовидной железы может быть нормальной или несколько сниженной (гипотиреоз). Гипотиреоз возникает обычно через 5-15 лет от начала заболевания и степень его усиливается при неблагоприятных условиях. При острых респираторных вирусных заболваниях, при психических и физических перегрузках, обострении различных хронических заболеваний.

В зависимости от клинической картины и размеров щитовидной железы хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото делится на формы:

Содержание работы

Содержание

Введение 3

Нормальная анатомия и физиология щитовидной железы 6

Гормоны щитовидной железы. 7

Концентрация йодида. 8

Биосинтез тиреоглобулина. 10

Окисление йодида и йодирование тирозина. 12

Конденсация йодтирозинов. 13

Высвобождение гормонов щитовидной железы. 13

Транспорт, метаболизм гормонов щитовидной железы. Белковая транспортная система плазмы крови. 15

Метаболизм тиреоидных гормонов. 18

Регуляция синтеза и высвобождения гормона щитовидной железы. 21

Значение тиреоидных гормонов. 23

Механизм действия. 23

Физиология липидного обмена 25

Клеточные липиды 27

Бурый жир 27

Липиды плазмы крови 28

Холестерин 29

Гормональные и метаболические изменения в организме женщин в постменопаузального период 31

Аутоиммунный тиреоидит 35

Этиология и патогенез 36

Клиника и диагностика 39

Лабораторные и инструментальные исследования 43

Особенности липидного обмена у женщин в постменопаузальном возрасте на фоне аутоиммунного тиреоидита 46

Комплексное лечение аутоиммунного тиреоидита и нарушений липидного обмена у женщин постменопаузального возраста 51

Консервативное медицинское лечение болезни Грейвса 51

Оперативное медицинское лечение 54

Терапия радиоактивным йодом 55

Диетотерапия аутоиммунного тиреоидита Хашимото 56

Клиническое лечение аутоиммунного тиреоидита 57

Лечение тиреоидными препаратами 57

Лечение глюкокортикоидами 59

Электродрегинг преднизолона на щитовидную железу 59

Иммуномодулирующая терапия и лечение гепарином 60

Эфферентная терапия 61

Хирургическое лечение 62

Диспансеризация 63

Авторские методики лечения 63

Рецепты народной медицины 64

Лечение нарушений липидного обмена в рамках коррекции метаболического синдрома в постменопаузе 69

Заключение 77

Литература 79

Использованная литература

1. Алефиров А.Н Фитотерапия аутоиммунного тиреоидита [Электронный ресурс] . 2008. Режим доступа: http://www.travolekar.ru/articles/thyr/main.php
2. Анализ современных рекомендаций и критериев всемирной организации здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний / Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, Г.В. Ибрагимова и др. // Пробл. эндокринол. 1997. № 3 С.3-6.
3. Балаболкин М.И. Достижения в изучении биосинтеза тиреоидных гормонов / М.И. Балаболкин // Проблемы эндокринологии. 1988. Т. 34, № 2. С.46-50.
4. Балаболкин М.И. Эндокринология: учеб. для системы последиплом. и доп. проф. образования / М.И. Балаболкин. М.: Универсум паблишинг, 1998. 752с.
5. Баранова Е.И. Гипертоническая болезнь у женщин в постменопаузе: особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.И. Баранова. СПб., 1998.
6. Баранова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром в постменопаузе / Е.И. Баранова, О.О. Большакова // Артериальная гипертензия: Науч.-практ. рецензируемый журнал. 2005. Т. 11; № 2. С. 111-116.
7. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // РМЖ. 2001. № 2. С.56-61.
8. Волкова Н.И. Коррекция системных нарушений у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом: возможно ли использование заместительной гормональной терапии / Н.И. Волкова, Н.Н. Крайнова // Фарматека. 2007. № 5 (140). С. 81-86.
9. Гольбер Л.М. Патологическая физиология щитовидной железы / Л.М. Гольбер, В.И. Кандрор // Многотомное руководство по патологической физиологии. В 4 т. Т. 4. Патологическая физиология пищеварительной системы, печени, эндокринной и нервной системы / под ред. Н.Н. Сиротинина. М., 1966.
10. Григорян О.Р. Влияние препарата «Фемостон-1/5» на композиционный состав тела у женщин с сахарным диабетом 2 типа в период постменопаузы / О.Р. Григорян // Ожирение и метаболизм. 2004. № 2. С.30-35.
11. Григорян О.Р. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы: рук-во для врачей / О.Р. Григорян, М.Б. Анциферов; Рос. акад. мед. наук.; Эндокринол. науч. центр. М.: Аир-Арт, 2001. 24с.
12. Григорян О.Р. Инсулинорезистентность и патофизиологические аспекты старения женщин: обзор лит. / О.Р. Григорян, Т.О. Чернова, М.Б. Анциферов // Проблемы репродукции. 2000. Т. 7; № 1. С.11-17.
13. Изменения уровня липидов крови и показателей гемостаза при краткосрочном применении высокой заместительной дозы коньюгированных эстрогенов у женщин в менопаузе, страдающих ишемической болезнью сердца / О.В. Аверков, В.Г. Бреусенко, М.Е. Крюченкова, И.А. Краснова, Н.. Ваулин, Н.А. Грацианский // Вестн. Рос. ассоц. акуш. и гинекол. 1998. № 2. С.77-83.
14. Использование свойств гестагенного компонента заместительной гормональной терапии у больных с эндокринопатиями / М.Ф. Калашникова, Ю.П. Сыч, Ю.Б. Катхурия и др. // РМЖ. 2000. Т. 8; № 11. С.7-18.
15. Казанбиева Ф.М. Зобная эндемия в разных зонах Дагестана / Ф.М. Казанбиева // Тезисы доклада III Всероссийского съезда эндокринологов. М., 1996 С.139.
16. Кандрор В.И. Антитиреоидные антитела и аутоимунные заболевания / В.И. Кандрор, И.О. Крюкова, С.И. Крайнова // Проблемы эндокринологии. 1997. Т. 43; № 3. С. 28-30.
17. Климактерический синдром / В.П. Сметник, Н.М. Ткаченко, Г.А. Глезер, Н.П. Москаленко. М.: Медицина, 1988. 288с.
18. Климов А.Н. К спорам о холестерине / А.Н. Климов // Кардиология. 1992. Т. 32. № 2. С.5-8.
19. Клиническая эндокринология: руководство / [Александрова Г.Ф. и др.]; под ред. Н.Т. Старковой. 3-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2002. 566с.: ил., табл. (Спутник врача).
20. Лесиовская Е.Е. Фармакотерапия с основами фитотерапии: учеб. пособие для студентов фармацевт. фак. и фармацевт. вузов / Е.Е. Лесиовская, Л.В. Пастушенков. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 592с.
21. Маслова Н.П. Гипертоническая болезнь у женщин / Н.П. Маслова, Е.И. Баранова. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2000.
22. Медицина климактерия / под ред. В.П. Сметник. М.: Литера, 2006. 848с.
23. Мельниченко Г.А. Применение Фемостона у женщин с сахарным диабетом в пери- и постменопаузе / Г.А. Мельниченко, Т.Е. Чазова, Ю.Б. Катхурия // Врач. 2000. № 1. С. 2-4.
24. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999.
25. Нагорнов В.А. Современные аспекты патогенеза атеросклероза / В.А. Нагорнов // Архив патологии. 1991. Т.53. №9. С.13-21.
26. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: руководство. В 3 т. Т. 2. Лечение ревматических болезней. Лечение эндокринных болезней. Лечение болезней почек / А.Н. Окороков. Витебск: Мед. лит., 2007. 608с.
27. Погожева А.В. Диетологические аспекты первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с избыточной массой тела / А.В. Погожева // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2004. № 3 (6). С.295298.
28. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
29. Прилепская В.Н. Вторичная аменорея, обусловленная гипотиреозом / В.Н. Прилепская, Т.А. Лобова, И.П. Ларичева // Акуш. и гинекол. 1990. № 4. С.35-38.
30. Раменская Е.Б. Изменения системы гипофиз щитовидная железа в зависимости от длительности светового дня у жителей Севера / Е.Б. Раменская, А.В. Ткачев // Вопр. экологической эндокринологии на Севере. Л., 1989. С. 18-21.
31. Регуляторные системы организма человека: учеб. пособие для студентов вузов / В.А. Дубынин, В.И. Сивоглазов, В.В. Каменский, М.Р. Сапин. М.: Дрофа, 2003. 368с.: ил.
32. Репина М.А. Менопаузальный метаболический синдром и ожирение / М.А. Репина // Журналъ акушерства и Женскихъ больезней. 2003. Т. LII; Вып. 3. С.75-84.
33. Репина М.А. Подходы к профилактике сосудистых нарушений у женщин в пери- постменопаузе / М.А. Репина // Проблемы репродукции. 1996. № 3. С.55-59.
34. Репина М.А. Фемостон как препарат для ЗГТ при выпадении функции яичников / М.А. Репина, Т.А. Зинина, Т.М. Корзо // Журнал акушерства и женских болезней. 1999. № 1. 94-101.
35. Руководство по климактерию / [Кулаков В.И. и др.] ; под ред. В.И. Кулакова, В.П. Сметник. М.: Мед. информ. агентство (МИА), 2001.
36. Руководство по клинической эндокринологии / под ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер, 1996 544с.
37. Савельева Г.М. Постменопауза. Физиология и патология / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева // Вестн. Рос. ассоц. акуш. и гинекол. 1998. № 2. С.45.-49.
38. Скрининг зоба у лиц молодого возраста: роль ультразвукового исследования / Т.А. Зыкова, А.Л. Фефилов, О.А. Цыганова, Н.А. Мартюшова, О.Н. Суханова, С.Н. Зыкова // Проблемы эндокринологии. 1996. Т. 42; № 2. С.17-18.
39. Сметник В.П. Заместительная гормональная терапия: вопросы контроля массы тела / В.П. Сметник, И.Г. Шестакова // Фарматека. 2006. № 14.
40. Сметник В.П. Некоторые аспекты перименопаузы / В.П. Сметник // Климактерий и постменопауза. 1997. № 1. С. 5-7.
41. Сметник В.П. Состояние нейроэндокринной системы при синдроме истощения яичников и при климактерическом синдроме: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.П. Сметник. М., 1980. 32с.
42. Топарская В.Н. Физиология и патология углеводного, липидного и белкового обмена / В.Н. Топарская. М.: Медицина, 1970. 248с.
43. Туракулов Я.Х. Внутритиреоидное дейодирование тироксина: влияние ТТГ и денервации щитовидной железы / Я.Х. Туракулов, Т.П. Ташходжаева // Проблемы эндокринологии. 1986. Т. 32, № 5. С.72-76.
44. Федюкович Н.И. Анатомия и физиология человека: учеб. пособие / Н.И. Федюкович. 2-е изд. Ростов н/Д.: Феникс, 2003. 416с.
45. Чазова И.Е. Метаболический синдром: рекомендации / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. М.: Медиа Медика, 2004.
46. Шевченко О.П. Метаболический синдром: монография / О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, А.О. Шевченко. М.: Реафарм, 2004.
47. Шестакова И.Г. Влияние заместительной гормональной терапии препаратом Фемостон на массу тела и углеводный обмен у женщин в перименопаузе / И.Г. Шестакова // Проблемы репродукции. 2001. № 4. С.46-48.
48. Шестакова И.Г. Влияние комбинированной ЗГТ 17b-эстрадиолом с дидрогестероном на углеводный обмен, массу тела и распределение жировой ткани у женщин в менопаузе / И.Г. Шестакова // Климактерий и постменопауза. 1999. № 4. С.1-4.
49. Шестакова И.Г. Влияние различных режимов заместительной гормональной терапии на массу тела, углеводный обмен и липидный спектр крови у женщин в климактерии / И.Г. Шестакова // Климактерий и постменопауза. 2000. № 3. С.22-24.
50. Шестакова И.Г. Клинические особенности менопаузального метаболического синдрома / И.Г. Шестакова // Тез. докл. 1-го Российского конгресса по менопаузе // Климактерий. 2001. № 3. С.18-19.
51. Шестакова И.Г. Эффективность различных режимов ЗГТ при менопаузальном метаболическом синдроме / И.Г. Шестакова, В.П. Сметник // Климактерий. 2001. № 3.
52. Шишкин А.Н. Диагностика и семиотика внутренних болезней: учебное пособие / А.Н. Шишкин, Л.А. Слепых, Т.Г. Кулибаба; Санкт-Петербургский гос. ун-т., мед. фак-т. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2008. 166с.
53. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика: учеб. пособие / А.Н. Шишкин. СПб.: Лань, 1999. 384с.
54. Шишкин А.Н. Метаболический синдром и тиреоидная дисфункция / А.Н. Шишкин, Е.В. Лукина. // Внутренние болезни интегральная дисциплина современной медицины: материалы науч.-практ. конф., посвященной 10-летию кафедры терапии мед. фак-та СПбГУ. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2007. С.37-40.
55. Эндемический зоб у детей Красноярского края / В.Н. Савельева, Т.Е. Таранушенко, Т.А. Зайцева, Е.В. Гуськова // Пробл. эндокринолог. 1992. № 4. С.24-27.
56. Эседова А.Э. Особенности липидного обмена у женщин с гипотериозом на фоне эндемического зоба в перименопаузе / А.Э. Эседова, Т.X. Хашаева // Южно-Российский медицинский журнал. 1999. № 1.
57. Ames R.P. Negative effects of diuretic drugs on metabolic risk factors of coronary heart disease: possible alternative drug therapies / R.P. Ames // Amer. J. Cardiol. 1983. V. 51. Р.632638.
58. Despres J.P. Relation of components of insulin resistance syndrome to coronary disease risk / J.P. Despres, A. Marette // Cun. Opin. Lipidol. 1994. № 5. P.274-289.
59. Differential effect of chronic treatment with two beta-blocking agents on insulin sensitivity: the carvedilol-metoprolol study / S. Jacob, K. Rett, M. Wicklmayr et al. // J. Hypertens. 1996. V. 14. Р. 489-494.
60. Edelman G.M. The Remembered Present: A Biological Theory of Consciousness / Gerald Maurice Edelman. New York: Basic Books, 1990.
61. Effect of a imidazoline agonist on sympathetic activity and components of the insulin resistance syndrome in obese hypertensive Brazilian patients / A.F. Sanjuliani, V. Genelhu-Fagunde, S.C. Barroso et al. // J. Hypertens. 2002. V. 20. Р.206: (abstr.)
62. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-sodium trial / W.M. Vollmer, F.M. Sacks, L.J. Appel et al. // Ann. Intern. Med. 2001. V. 135. Р.1019-1028.
63. Enchanced blood pressure response to dietary salt in elderly women, especially those with small waist: hip ratio / P.J. Nestel, P.M. Clifton, M. Noakes et al. // J. Hypertens. 1993. V. 11. P.1387-1394.
64. Frayn K. Insulin resistance and lipid metabolism / K. Frayn // Curr. Opin. Lipidol. 1993. V. 4. P.197-204.
65. Greenspan F.S. Basic & clinical endocrinology / F.S. Greenspan, D.G. Gardner. New York: McGraw-Hill, 2003. 1100p.: 350 il., index.
66. Haemodinamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X: A double-blind parallel study versus amlodipine / De Luca N., Izzo R., Fontana D. et al. // J. Hypertens. 2000. V. 10. Р.15151522.
67. Haenni A. Treatment with a beta-blocker with beta 2-agonism improves glucose and lipid metabolic effect in essential hypertension. / A. Haenni, H. Lithell // Metabolism. 1994. V. 43. Р.455-461.
68. Hashimoto H. Zur Kenntnis der lymphomatosen Veranderung der Schilddruse (Struma lymphomatosa) / H. Hashimoto // Archiv fur klinische Chirurgie. Berlin, 1912. № 97. S. 219-248.
69. Insulin resistance syndrome in postmenopausal women with cardio-logical syndrome / I.E. Goodsland, D. Crook, F. Stevenson et al. // Br. Heart. J. 1995. V. 74. P.47-52.
70. Interrelationships of spontaneous growth hormone axis activity, body fat and serum lipids in healthy elderly women and men / K.G. O'Connor, S.M. Harman, Т.Е. Stevens et al. // Metabolism. 1999. V. 48. P.1424-1431.
71. Julius S. Insulin, insulin resistance, and blood pressure elevation / S. Julius // Arch. Intern. Med. 1993. V. 153. Р.290291.
72. Lee M. Mechanisms mVol.Ved in Hyperlipidemia / M. Lee, P. Wilson // N. Enge. J. Med. 1971. V. 284. P.86-195.
73. Lewis C.E. Characteristics and treatment of hypertension in women: a review of the literature / C.E. Lewis // Am. J. Med. 1996. V. 11. Р.193199.
74. Menopausal-related changes in body fat distribution / M.J. Toth, A. Tchemof, C.K. Sites et al. // Ann. J. Acad. Sci. 2000. V. 904. P.502-506.
75. Messina M. Health and nutrition news about soy / M. Messina // J. Am. Diet. Ass. 2004. V. 4 (104). Р.517518.
76. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension: A randomized, controlled trial / D. Guigliano, R. Acampora, R. Marfella et al. // Ann. Intern. Med. 1997. V. 126. Р.955959.
77. Ovarian testosterone secretion during perimenopause / S.L. Ala-Fossi, J. Maenpaa, R. Aine, R. Punnonen // Maturitas. 1998. V. 29. С.239-245.
78. Poehlman E.T. Changes in energy balance and body composition at menopause: A controlled longitudinal study / E.T. Poehlman, M.J. Toth, A.W. Gardner // Ann. Intern. Med. 1995. V. 123. P.673675.
79. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue / V. Zhang, R. Proenca, M. Maffei et al. // Nature. 1994. V. 372. P.425-432.
80. Rapelli A. Hypertension and obesity in menopause / A. Rapelli // J. Hypertens. 2002. V. 20. Р.26-28.
81. Serum immuno-reactive leptin concentrations in normal-weight and obese humans / R. Considine, M.K. Sinha, M.J. Heiman et al. // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P.292-295.
82. Spencer C.P. Is there a menopause metabolic syndrome? / C.P. Spencer, I.F. Godsland, C. Stevenson // Gynecol Endocrinol. 1997. V. 11. Р.341-355.
83. Stevenson J.C. Progress in the Management of the Menopause / J.C. Stevenson, I.F. Goldsland; Edited by Barry G. Published in UK: Parthenon Publishing, 1997. р.317-318.
84. Tanis B.C. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolemia in patients with subclinical hypothyroidism: a reanalysis of intervention studies / B.C. Tanis, G.J. Westendorp, H.M. Smelt // Clin. Endocrinol. Oxf. 1996. Jun; № 44(6). Р.643-649.
85. The effect of estrogens on leptin secretion / D. Panidis, D. Rousso, A. Kourtis el al. // Maturitas. 2000. V. 35. P.22-22.
86. The effect of menopause on regional and total body lean mass / Т. Douchi, Sh. Yamamoto, S. Nakamura et al. // Maturitas. 1998. V. 29. P.247-252.
87. The impact of years since menopause on the development of impaired glucose tolerance / S. Wu, P. Chou, S. Tsai et al. // J. Clin Epidemiol. 2001. V. 54. P.117-120.
88. Type III hyperlipidemia with primari hypothyroidism: a unique clinical cour. Cein / J. Kobayashi, K. Yamazari, J. Tashiro et al. // Endocrinol-Oxf. 1997. May; № 46(5). Р.627-30.
89. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension / P. Weidmann // Drug safety. 2001. V. 24. Р.1155-1165.

Другие похожие работы

• Реферат - Сестринский процесс при пневмонии
• Отчет - Макро_и_микроглии
• Курсовая - Влияние щелочной pH на размножение инфузорий
• Контрольная - Сестринское дело. Контрольная
• Доклад - "Алкоголизм".
• Реферат - Физиология возбудимых тканей
• Курсовая - ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В I-ом И II-ом ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ.
• Курсовая - УЗИ заболеваний поджелудочной железы
• Контрольная - История медицины
• Реферат - Здоровье населения: проблемы и их оценка